En los ultimos anos las estatinas se volvieron de los farmacos mas recetados y tambien el centro de un debate intenso. Unos las consideran fundamentales para prevenir infartos y accidentes cerebrovasculares; otros las ven como un ejemplo de medicalizacion excesiva.
Entre esas visiones extremas hay una postura intermedia necesaria: saber con precision que aportan las estatinas, que muestran los estudios mas solidos y como valorar sus beneficios reales.
El colesterol, villano o actor secundario?
Las estatinas inhiben una enzima hepatica clave en la sintesis de colesterol, lo que disminuye las cifras de LDL, la lipoproteina que transporta colesterol desde el higado a los tejidos. Pero el colesterol no es intrinsecamente malo: es esencial para hormonas sexuales, cortisol, vitamina D y la estructura de las membranas celulares.
El problema aparece cuando particulas de LDL quedan retenidas en la pared arterial, donde la oxidacion y la inflamacion contribuyen a formar el ateroma: una mezcla de grasa, celulas inmunitarias y tejido fibroso que puede obstruir una arteria o romperse y causar un infarto o un accidente cerebrovascular.
Por tanto, el colesterol es solo una pieza de un proceso complejo: la inflamacion cronica, el estres oxidativo, la resistencia a la insulina y el estilo de vida, entre otros factores, tambien determinan el riesgo cardiovascular.
Los efectos mas alla del colesterol
Ademas de reducir LDL, las estatinas muestran efectos antiinflamatorios, mejoran la funcion endotelial aumentando la disponibilidad de oxido nitrico y contribuyen a estabilizar las placas ateromatosas, favoreciendo su calcificacion y reduciendo su probabilidad de ruptura.
Las llamadas placas vulnerables contienen mucho colesterol y una capa delgada que las recubre; al romperse pueden originar trombos y eventos agudos. Al promover la calcificacion y otras modificaciones, las estatinas pueden hacer esas placas menos propensas a romperse, disminuyendo el peligro.
Prevencion primaria y secundaria: dos escenarios diferentes
Antes de ver los resultados estadisticos conviene distinguir dos grupos:
Prevencion primaria: personas sin un evento cardiovascular previo. En este grupo hay individuos de bajo riesgo (jovenes sin factores) y otros con multiples factores (hipertension, tabaquismo, sobrepeso, sedentarismo, alteraciones de glucemia, estres, etc.).
Dentro de la prevencion primaria existe un subgrupo importante: quienes ya muestran evidencia de enfermedad arterial subclinica (placas carotideas o calcio coronario en tomografia), aunque no tengan sintomas. Estos pacientes tienen aterosclerosis silenciosa.
Prevencion secundaria: personas que ya han sufrido un evento cardiovascular -infarto, angioplastia, bypass coronario o accidente cerebrovascular-. Aqui la enfermedad es manifiesta, el riesgo es alto y la indicacion de estatinas esta firmemente respaldada por la evidencia.
La diferencia es esencial: en prevencion primaria no es correcto tratar a todo el mundo igual; en prevencion secundaria la indicacion es, en general, mucho mas clara.
Los numeros aplicados a la vida real
Para comprender el beneficio de las estatinas hay que mirar la bioestadistica aplicada. La mayoria de los ensayos son aleatorizados y doble ciego, comparando estatinas con placebo.
El impacto de un tratamiento puede expresarse de dos maneras:
Reduccion del Riesgo Relativo (RRR): porcentaje en que disminuye la probabilidad del evento en el grupo tratado respecto al placebo.Reduccion del Riesgo Absoluto (RRA): diferencia real en la proporcion de eventos entre ambos grupos.
Ejemplo: si en 100 personas con placebo hay 4 infartos y en 100 con estatina hay 3, la RRR es 25 % (3 es 75 % de 4), pero la RRA es solo 1 %: se evito un infarto por cada 100 personas tratadas. Esto muestra que una cifra relativa puede sonar mas llamativa que la diferencia absoluta.
El valor del NNT: cuantos pacientes debo tratar para evitar un evento
De la RRA se obtiene el Numero Necesario a Tratar (NNT): cuantas personas deben recibir el tratamiento durante un periodo determinado para evitar un evento cardiovascular.
En el ejemplo anterior el NNT seria 100: habria que tratar a 100 personas durante cuatro anos para prevenir un infarto. El NNT varia segun la poblacion, la duracion y el riesgo inicial.
En general, cuanto mayor el riesgo basal, menor el NNT y mayor el beneficio individual. Muchos ensayos sobre estatinas fueron financiados por la industria farmaceutica; eso no invalida los resultados, pero exige interpretacion cautelosa. Por eso se realizan metaanalisis para combinar informacion y obtener estimaciones mas robustas.
Un metaanalisis independiente publicado en JAMA Internal Medicine (Byrne et al., 2022) analizo 21 estudios sobre estatinas en prevencion primaria y secundaria.
En prevencion primaria -personas sin eventos previos- se incluyeron mas de 27.000 pacientes con seguimiento promedio de 4,4 anos. Resultados:
Reduccion del Riesgo Relativo (RRR): 38 %Reduccion del Riesgo Absoluto (RRA): 0,7 %Numero Necesario a Tratar (NNT): 142 pacientes (rango aproximado 100 a 250).
En prevencion secundaria los beneficios fueron mayores:
Reduccion del Riesgo Relativo (RRR): 27 %Reduccion del Riesgo Absoluto (RRA): 2,2 %Numero Necesario a Tratar (NNT): 45 pacientes (rango aproximado 27 a 250).
Estos datos indican que las estatinas aportan mas beneficio en personas con riesgo elevado o con enfermedad cardiovascular establecida; en individuos sanos o de bajo riesgo, el beneficio absoluto es modesto y debe equilibrarse con posibles efectos adversos.
Los intervalos de confianza: cuanta certeza tenemos
Las estimaciones estadisticas incluyen intervalos de confianza (IC), que ofrecen el rango donde probablemente se encuentra el valor real con cierta probabilidad, habitualmente 95 %.
Por ejemplo, una RRA estimada en 1 % con un IC de 0,4 % a 1,9 % indica que el beneficio real podria ser tan pequeno como 0,4 % o tan grande como 1,9 %. En terminos de NNT, eso puede implicar valores que van de alrededor de 50 a 250. Cuanto mas estrecho el IC, mayor la precision de la evidencia.
El promedio de reduccion del riesgo relativo suele rondar el 34 %, pero el impacto absoluto varia segun el tipo de paciente.
Los numeros cambian segun el riesgo
El NNT depende del riesgo basal: en un diabetico puede ser suficiente tratar unas 30 personas para prevenir un evento; en alguien sin factores de riesgo, podrian requerirse mas de 100 o 200. Por eso la decision no debe basarse exclusivamente en el colesterol, sino en el contexto clinico completo: evidencia de aterosclerosis subclinica, habitos, edad, genetica y estilo de vida.
Otro metaanalisis importante, de la Cholesterol Treatment Trialists Collaboration (CTT), mostro que por cada reduccion de 39 mg/dl de LDL, el riesgo relativo de eventos disminuye en un 20 %. Sin embargo, el NNT para prevenir un evento puede oscilar entre 125 y 250 personas segun el perfil del paciente.
La imagen cardiovascular: el peso de la evidencia visual
Las tecnicas de imagen cardiaca aportan informacion decisiva. Detectar placas o calcio coronario identifica enfermedad antes de que haya sintomas y ayuda a orientar la decision terapeutica. En presencia de aterosclerosis, incluso si es subclinica, las estatinas suelen ofrecer un beneficio neto por su efecto estabilizador e antiinflamatorio.
Cuando la enfermedad ateromatosa esta presente, el balance favorece con claridad el tratamiento farmacologico.
Mas alla de los farmacos: el poder del estilo de vida
El efecto de cambiar habitos es notable. Aunque no hay ensayos que expresen un NNT para ejercicio o dieta de la misma forma que para un farmaco, la evidencia indica que mejorar el estilo de vida puede reducir el riesgo cardiovascular en hasta un 50 %.
Si se tradujera a terminos comparables, el impacto seria enorme: un individuo que adopte y mantenga habitos saludables puede reducir sustancialmente su propio riesgo. El reto es la adherencia y la sostenibilidad del cambio.
En sintesis, las estatinas son herramientas valiosas cuyo impacto depende del contexto clinico. En prevencion secundaria su beneficio esta claramente demostrado; en prevencion primaria el beneficio absoluto es menor y debe evaluarse en conjunto con el perfil de riesgo del paciente.
Presentar tanto la Reduccion del Riesgo Relativo como la Reduccion del Riesgo Absoluto facilita decisiones mas transparentes y compartidas entre medico y paciente.
La medicina del futuro sera personalizada, informada y guiada por el equilibrio entre la evidencia cientifica y el juicio clinico, mas que por posturas “a favor” o “en contra” de las estatinas.
Dr. Martin Lombardero, miembro titular de la Sociedad Argentina de Cardiologia. Autor del libro “El Corazon es Consciente” Dra. Ruth Henquin, miembro titular de la Sociedad Argentina de Cardiologia y MSC en Epidemiologia y Estadistica, Universidad de Londres
