Durante decadas, el discurso publico sobre el colesterol se redujo a la polaridad entre el LDL “malo” y el HDL “bueno”.
Hoy sabemos que la cuestion es mas compleja: importa tanto la cantidad como el tipo de particulas que transportan los lipidos, con especial atencion a la Apolipoproteina B (ApoB) y a los riesgos geneticos individuales, lo que cambia la prevencion y el manejo de la principal causa de muerte a nivel global: la enfermedad cardiovascular.
Un avance clave: el rol de ApoB y la informacion genetica
La deteccion de marcadores geneticos que predicen niveles elevados de ApoB -la proteina principal en las particulas que transportan colesterol- representa un avance importante en la prevencion cardiovascular. Como explico el medico genetista Jorge Dotto, el riesgo no depende solo de la cantidad de colesterol en sangre, sino del numero de particulas que lo transportan. “Estamos analizando multiples variantes geneticas para identificar quienes tienen mayor riesgo de niveles elevados de ApoB”, indico.
Cada particula lipoproteica en sangre -VLDL, IDL, LDL o Lp(a)- contiene una sola molecula de ApoB. Por eso, medir ApoB permite conocer cuantas particulas aterogenicas circulan y pueden adherirse y acumularse en las paredes arteriales. En palabras de Dotto: cuanto mas ApoB, mayor el riesgo; “es importante contar los ‘camiones’ y no solo su carga”.
Este enfoque motivo el desarrollo del Score CGJD ApoB v2025.1, un modelo argentino de riesgo genetico validado a nivel internacional que clasifica el riesgo de ApoB. Personas con alto riesgo genetico, aunque presenten niveles de colesterol convencionales, deberian recibir seguimiento especifico y consulta especializada. En la actualidad, las mediciones de ApoB y de Lp(a) se consideran entre los marcadores geneticos mas relevantes para estimar el riesgo real, por encima incluso del LDL en ciertos casos.
Lp(a): riesgo hereditario y nueva perspectiva clinica
La Lipoproteina(a) o Lp(a) es otro factor determinante. Su elevacion tiene un fuerte componente hereditario: variantes en el gen LPA explican niveles altos en sangre y afectan hasta a una cuarta parte de la poblacion. Medir Lp(a) ayuda a detectar riesgos ocultos y, junto con ApoB, aporta una evaluacion mas precisa y personalizada del riesgo cardiovascular.
Ademas, la evaluacion genetica puede incluir el estudio de la homocisteina; niveles altos de este aminoacido se asocian a mayor riesgo cardiaco y solo se identifican mediante marcadores geneticos especificos, ampliando las posibilidades de prevencion.
De la simplificacion al analisis personalizado
Publicaciones recientes, como una nota en The Economist, subrayan que la antigua formula -subir HDL y bajar LDL- ya no basta. Los analisis estandar suelen omitir particulas como Lp(a) y los remanentes, fuentes de riesgo incluso cuando los valores tradicionales parecen normales.
Eric Topol sintetizo este cambio en su cuenta de X: “Se acabaron los tiempos reduccionistas del colesterol ‘bueno’ y ‘malo’. Hemos aprendido mucho mas sobre la Lp(a), la ApoB, el HDL y mas”.
Un estudio reciente publicado en el European Heart Journal confirmo que el riesgo cardiovascular se relaciona fundamentalmente con el numero de particulas ApoB, independientemente de su tamano.
La medicina actual promueve metas individualizadas: no existe un valor unico para todos. Los objetivos de LDL y el grado de seguimiento con ApoB y Lp(a) se ajustan segun el perfil clinico y genetico; a mayor riesgo, mas estrictas deben ser las metas y la vigilancia.
Guia de prevencion y tratamiento modernizada
La prevencion sigue siendo la estrategia mas eficaz. Las recomendaciones incluyen actividad fisica regular (al menos 150 minutos semanales de ejercicio aerobico), dieta rica en fibra y verduras, control del peso corporal, manejo adecuado de la presion arterial y abandono del tabaco.
Se aconseja medir ApoB y Lp(a) al menos una vez en la vida adulta para obtener una valoracion de riesgo mas completa.
En tratamiento, las estatinas continuan como primera linea para reducir el LDL, con reducciones de entre el 20% y el 50%. El ezetimibe, que inhibe la absorcion intestinal del colesterol, aporta una reduccion adicional del 20-24%, y los inhibidores de PCSK9, indicados en pacientes de alto riesgo o con hipercolesterolemia familiar, pueden disminuir el LDL hasta en un 58%. La dieta y el ejercicio suelen producir reducciones mas moderadas, del 10-15%, por lo que muchos pacientes necesitan tratamiento farmacologico.
La adherencia al tratamiento puede verse afectada por la intolerancia a las estatinas, aunque las verdaderas tasas de intolerancia clinica son relativamente bajas, alrededor del 8%. Para quienes presentan efectos secundarios existen alternativas y estrategias individualizadas.
Obstaculos y desafios para el control efectivo
La desinformacion sigue siendo un obstaculo central. La cardiologa Melina Huerin senalo que “el principal problema para lograr un LDL bajo es la falta de informacion, tanto en pacientes como en medicos”. Jorge Tartaglione remarco la necesidad de conocer los valores recomendados y las estrategias para su control.
Asimismo, The Economist advierte que la actualizacion de las guias clinicas y la incorporacion de nuevos marcadores enfrentan resistencias, lo que retrasa la adopcion generalizada de una medicina mas personalizada.
El tiempo de exposicion y la anticipacion: claves del nuevo paradigma
El riesgo cardiovascular no depende solo de la intensidad de factores como el LDL elevado o el tabaquismo, sino tambien del tiempo durante el cual una persona esta expuesta a ellos.
Actuar de forma temprana y sostenida a lo largo de la vida es esencial para limitar el dano vascular y reducir la probabilidad de eventos graves. El analisis genetico permite revelar riesgos ocultos y disenar estrategias preventivas personalizadas, incluso en individuos jovenes o sin factores evidentes.
La medicina del colesterol ha entrado en una nueva etapa: la prevencion y el tratamiento se basan hoy en la identificacion genetica, en marcadores como ApoB y Lp(a), en metas individualizadas y en la integracion constante entre la investigacion y la practica clinica. Solo asi sera posible afrontar eficazmente el reto de la enfermedad cardiovascular en el siglo XXI.
