El paciente sale de la consulta y, ya fuera del consultorio, revisa la orden. En letra de imprenta difícil de entender, el profesional indica una intervención quirúrgica y una prótesis importada; en la indicación figura la palabra “URGENTE”. Surge entonces la pregunta: si una prótesis proviene del exterior, ¿la obra social o la prepaga está obligada a cubrirla?
La pregunta parece simple pero la respuesta no lo es: que una prótesis sea importada no la excluye automáticamente, ni la incluye por ese solo hecho. Lo decisivo es la necesidad médica concreta del paciente y si existe —o no— en el mercado nacional un producto similar que sea verdaderamente adecuado.
El Programa Médico Obligatorio (PMO) aporta la primera orientación: establece cobertura del 100% para prótesis e implantes de colocación interna permanente (y del 50% para órtesis y prótesis externas, excluyendo ciertas prótesis como las miogénicas o bioeléctricas). También fija reglas relevantes, como que “el monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en plaza” y que las indicaciones deben hacerse por nombre genérico, sin sugerencias de marca, proveedor o especificaciones técnicas que encubran una prescripción determinada.
Esta exigencia busca evitar acuerdos o influencias ocultas —por ejemplo entre un médico y un proveedor— que puedan distorsionar la elección del insumo y comprometer el consejo médico objetivo que debe recibir el paciente.
El punto central se encuentra en el Anexo I, punto 8.3.3. del PMO: el Agente del Seguro debe proveer las prótesis nacionales según la indicación y solo se admitirán prótesis importadas cuando no exista un similar nacional. Además, “la responsabilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional”.
Los conflictos surgen cuando no existe una prótesis nacional o cuando la obra social ofrece una alternativa “parecida” cuya calidad o características no coinciden con lo solicitado por el profesional que intervendrá y que influirán en el éxito de la cirugía. ¿Qué ocurre entonces?
El PMO no es un catálogo de marcas ni de proveedores. La cuestión relevante es si la prestación —la prótesis interna permanente— está incluida en la cobertura obligatoria y si, en el caso concreto, la opción importada es necesaria porque no existe en el mercado local un producto equivalente que cumpla la finalidad terapéutica requerida.
Ese fue el núcleo del fallo de la Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, en la causa “C. V. B. c/ OSPOCE s/ incidente de medida cautelar”, del 29 de diciembre de 2025. Allí se discutía la cobertura integral de una prótesis total de rodilla con especificaciones técnicas concretas. La obra social afirmó que ya había autorizado material a través de un proveedor con una marca nacional considerada apta por su auditoría. En primera instancia se rechazó la cautelar; la Cámara revocó esa decisión y ordenó la cobertura de la prótesis solicitada.
La Sala consideró que, para que la obra social pueda ampararse en la regla de la prótesis nacional, no basta con demostrar la mera existencia de un producto local potencialmente utilizable: debe acreditar que ese producto es similar al prescripto y que resulta adecuado para el paciente particular. Si no se prueba esa equivalencia, la negativa a cubrir la prótesis importada carece de fundamento.
El fallo señala textualmente que la cobertura médica “agota su obligación entregando la prótesis nacional, pero si el afiliado requiere de una prótesis con ciertas especificaciones o características, justificada por el profesional a cargo, y no existe en el mercado local una similar, la obligación de la obra social o empresa de medicina prepaga se extiende hasta cubrir la prótesis importada que corresponda”. En suma: debe acreditarse que existe en el mercado nacional un insumo similar y que éste sería adecuado; el límite invocado por la obra social es la inexistencia de un producto con iguales características al prescripto.
El fallo también valora el dictamen del Cuerpo Médico Forense (CMF): dicho informe constituye un asesoramiento técnico imparcial al órgano jurisdiccional, respaldado por normas que garantizan la corrección de su actuación. El CMF concluyó que la prótesis indicada por el médico tratante era apropiada para la patología y que la alternativa ofrecida por la obra social, aunque viable, difería en aspectos relevantes.
En conclusión: una obra social o prepaga puede verse obligada a cubrir una prótesis importada, pero no en todos los casos. La cobertura procede cuando la prótesis importada está justificada médicamente y no existe en el mercado nacional un equivalente adecuado para ese caso concreto. La regla general del PMO es la provisión de prótesis nacionales; la excepción aparece cuando las diferencias técnicas son clínicamente relevantes. En esos supuestos deberá probarse el diagnóstico, la indicación médica, la necesidad del paciente y las diferencias entre los materiales propuestos, labores que corresponderá acreditar con la debida diligencia por los profesionales y por quien plantee la demanda.
